MEDICINA : GOTTA

Pubblicato il da tommasoliguori50


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Metabolismo purine

La gotta è una malattia del metabolismo caratterizzata da cinque componenti, che possono presentarsi in combinazione variabile:

    presenza di elevati tassi ematici di acido urico
    accumulo di cristalli di urato monosodico all'interno delle articolazioni e in altri tessuti (tofi)
    accessi acuti intermittenti di artrite dovuti alla deposizione di questi cristalli nel liquido sinoviale
    alterazioni renali spesso associate a ipertensione
    formazione di calcoli renali di acido urico.

Conosciuta già nei tempi antichi, era considerata malattia tipica dei ricchi, dato che solo essi potevano concedersi il lusso di abbondanti pietanze a base di carne, o pesce, variamente condite e, quindi, ad elevato contenuto proteolipidico. Al giorno d'oggi, avendo la maggior parte degli strati sociali raggiunto il benessere economico, il riscontro di uricemia elevata (>7 mg/dl) è divenuto piuttosto frequente.
Indice

Anatomopatologia

Lo screzio metabolico origina da un eccessivo catabolismo degli acidi nucleici, che si traduce essenzialmente nel rilascio massivo di basi puriniche nel torrente circolatorio, ma pure da una concomitante ipercolesterolemia. Nell'ambito del liquido sinoviale, la concentrazione di tali basi azotate aumenta, realizzandosi le condizioni di soluzione sovrasatura. Così, all'interno delle capsule articolari, proprio in quelle zone dove vi è maggior ristagno, si formano cristalli aghiformi di urato monosodico, che tendono a precipitare e ad accrescersi. Questi, come dimostrato da Hollander & McCarty, innescano una reazione infiammatoria con formazione di un granuloma, analogo a quello da corpo estraneo. Tali granulomi sono detti tofi e presentano, inoltre, al loro interno, una matrice densa di calcio e colesterolo.
Fisiopatologia

Il contrassegno bioumorale della gotta è l'aumento dell'acido urico nel siero (iperuricemia). Il siero risulta saturo quando la concentrazione di acido urico raggiunge i 7 mg per decilitro. Valori più elevati espongono al rischio di precipitazione e quindi di attacchi di gotta acuta e di nefrolitiasi.
Molecola dell'acido urico

L'iperuricemia può in teoria essere effetto di:

    aumentata produzione
    aumentato assorbimento
    diminuita degradazione
    ridotta eliminazione dell'acido urico.

L'aumentata produzione può derivare da un aumentato catabolismo degli acidi nucleici, con conseguente liberazione di nucleotidi purinici, oppure da un'aumentata sintesi di questi nucleotidi. Una situazione di questo genere è molto frequente nei pazienti con malattie mieloproliferative o linfoproliferative in cui l'aumentata attività del midollo genera una gotta che un tempo veniva definita "gotta secondaria".

L'aumentato assorbimento (ossia l'eccessivo apporto alimentare di purine) è importante ma non essenziale nello sviluppo della gotta. È evidente come un regime alimentare iperproteico, cioè ricco di basi puriniche, possa elevare il tasso ematico di acido urico, mentre la concomitante assunzione di grassi, attraverso le alterazioni del microcircolo, ne favorisca il ristagno in corrispondenza delle articolazioni. Una serie di studi ha però dimostrato che sottoponendo i pazienti gottosi a una dieta priva di purine, si aveva una diminuzione dell'uricemia solo di 1 mg/dl.[1] [2]

La diminuita degradazione di urati non può essere nell'uomo un fattore di iperuricemia, in quanto l'uomo (a differenza di altri mammiferi) non produce l'uricasi, enzima che metabolizza ulteriormente l'acido urico.

Tre ben definiti difetti enzimatici invece si traducono in iperuricemia:

    La carenza di ipoxantina-guanina-fosforibosiltransferasi (HGPRT) è una situazione ereditaria legata al cromosoma X. L'espressione completa di questa carenza è detta Sindrome di Lesch-Nyhan.
    L'aumentata produzione di fosforibosil-pirofosfato-sintetasi è una situazione ereditaria che si esprime con l'iperproduzione di fosforibosilpirofosfato (PRPP), substrato del primo enzima deputato alla sintesi di purine.
    La carenza di glucosio-6-fosfatasi è una malattia autosomica recessiva che porta all'accumulo di glucosio-6-fosfato e all'aumentata produzione di PRPP.

Queste tre alterazioni genetiche sono rare ma vanno ricercate nei pazienti che presentano gotta prima dei 30 anni di età.

Nei pazienti con "gotta idiopatica", che non presentano cioè difetti enzimatici né condizioni di rapido ricambio cellulare, la gotta si sviluppa in genere in presenza di obesità e di eccessivo consumo di bevande alcooliche. L'obesità infatti si associa sia ad un'accentuata produzione di acido urico, sia ad una diminuita eliminazione. L'alcool inoltre riduce l'eliminazione renale dell'acido urico e accentua il catabolismo delle purine. L'iperuricemia può essere ulteriormente incrementata da una diminuita escrezione renale (malattie renali, acidosi, farmaci).

L'iperuricemia, pertanto, non è causata da un unico difetto genetico o da un solo fattore dietetico, ma da un insieme di disturbi diversi che possono contribuire in misura variabile alle manifestazioni cliniche.
Sintomatologia

Ovviamente, essa è strettamente condizionata dalla persistenza di alte concentrazioni di urato nel liquido sinoviale. I primi segni in genere si manifestano in individui maschi fra i 30 e i 60 anni, dopo un pasto abbondante, a carico di una singola articolazione, più frequentemente la metatarso-falangea dell'alluce, donde il nome di podagra. Nelle donne questa affezione compare di solito più tardi, dopo la menopausa. La comparsa di un accesso di gotta in un paziente più giovane impone la ricerca di un difetto enzimatico.
Crisi acuta

L'esordio è drammatico, con dolori lancinanti nelle primissime ore del mattino, cioè quando è maggiore la stasi ematica. Il semplice peso delle coperte può risultare insopportabile. Abbiamo iperemia, tumefazione ed aumento locale della temperatura. Oltre alla prima articolazione metatarso-falangea, possono essere interessate altre articolazioni quali ginocchio, caviglia, polso, carpo (per cui si parlava di chiragra), la concomitanza delle quali configura un quadro di poliartrite.

La crisi è, naturalmente, preceduta da iperuricemia, nonché da segni generali quali febbre, leucocitosi ed aumento della VES. Al termine della crisi fa seguito una fase asintomatica (gotta interaccessuale o intervallare), che precede la fase cronica. L'andamento di questa fase è variabile: alcuni pazienti non presentano un secondo accesso gottoso, ma nella maggioranza dei casi i sintomi ricompaiono dopo alcune settimane, per poi divenire sempre più ricorrenti.

Il trattamento nella fase interaccessuale può arrestare la malattia, ma se non viene instaurato alcun trattamento, gli accessi si risolvono solo in maniera incompleta ed evolvono verso un'artrite cronica silente.
Gotta cronica

Dopo un discreto periodo di latenza, oltre alle inevitabili mutilazioni articolari, alla radiografia sono visibli erosioni ossee "ad alabarda", oppure rotondeggianti, dette geodi. Durante questa fase della malattia i pazienti accusano soprattutto una dolorabilità sorda e profonda delle articolazioni interessate, nelle quali la rigidità può essere una componente essenziale.
Tofi

L'entità della formazione dei tofi dipende dalla durata e dal grado dell'iperuricemia, che è a sua volta effetto della gravità dell'interessamento renale. I tofi possono essere morbidi o duri, solidi o fluttuanti, lisci o ruvidi e in genere si localizzano nelle parti cartilaginee delle articolazioni colpite dalla gotta, o anche in corrispondenza dell'elice dell'orecchio. Se i tofi sono superficiali, tendono ad aprirsi liberando un liquido lattiginoso nel quale con l'esame microscopico si possono rilevare i cristalli di urato. Talvolta la perforazione della pelle porta ad una infezione secondaria, che richiede una cura attenta in quanto i tofi guariscono lentamente.
Nefropatia gottosa

La formazione di tofi nella midollare del rene esercita compressione sui dotti collettori, in grado di condurre a necrosi i nefroni tributari, tuttavia la compromissione renale, soventemente accompagnata da litiasi uratica, decorre lentamente con prognosi relativamente benigna.
Terapia

Sebbene la raccolta dei dati anamnestici possa facilmente indirizzare alla diagnosi, s'impone comunque una discrimina con artriti d'origine differente: in questo caso, infatti, la colchicina presenta un'azione antinfiammatoria superiore a quella dei cortisonici. Ciò non pertanto, il farmaco, bloccando le mitosi in metafase, è dotato di notevole tossicità ed è caduto in disuso. Pertanto, per fronteggiare gli attacchi, si ricorre all'impiego dell'indometacina, indubbiamente più efficace e con minori effetti collaterali.

L'allopurinolo, inibendo la degradazione delle purine in ipoxantina e xantina, risulta, ancora il miglior farmaco atto a ridurre i livelli di acido urico, tuttavia aumenta la sua tossicità in pazienti con insufficienza renale. Nei pazienti intolleranti all'allopurinolo o per i quali l'allopurinolo non risulta efficace è possibile utilizzare il febuxostat, farmaco di recente introduzione sul mercato, che si è dimostrato più efficace, meglio tollerato e più maneggevole.

Al fine di prevenire l'insorgenza della gotta, può essere necessario seguire una dieta appropriata:

    Evitare gli alimenti con un elevato tenore di basi puriniche (animelle e frattaglie, carni e pesci grassi, salumi, crostacei);
    Limitare l'apporto proteico ad un grammo al giorno, per chilo di peso corporeo ideale;
    Ridurre drasticamente i grassi da condimento;
    Bere abbondantemente al fine di assicurare una buona diuresi;
    Limitare i diuretici, che, aumentando l'escrezione di urati, possono favorire la deposizione di cristalli nelle vie urinarie.

http://it.wikipedia.org/wiki/Gotta

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